ご注文は以下のフォームよりお申し込みくださいませ。

下記ご注文フォームより、ご購入される商品をお申込みください。
後ほど弊社より商品代金と送料、お振込先等のご案内をメールさせて頂きます。
送料及びご発送について事前に必ずこちらをご確認ください。

お申し込みの段階では仮受注とさせて頂きます。弊社からのご連絡をもちまして正式な受注とさせて頂きます。


医薬品第（第3類）

漢方薬・生薬（第3類）

健康食品

健康茶

コスメティック
  

太陽堂薬局店頭にて取扱い商品は多数ございます、その他の商品のお取り寄せをご希望の場合は
メールフォームもしくはお電話にてご相談ください。

ご注文の商品

　
　
　
コメント
※ご発送に関するご要望や、ご相談等がございましたらご記入ください。
※オーダーフォームにて申込欄が不足した場合は、コメント欄へご希望の商品名と数量を直接ご記入下さい。

お客様情報

* 印の項目は入力必須です。お間違えの無いようご記入ください。

お名前 *
フリガナ *
郵便番号 *
ご住所 *
電話番号 *
FAX番号
生年月日 年 月 日
メールアドレス *
お支払い方法 * 銀行振込　 代金引換　 現金書留　 宅急便コレクト（お届け時カード払い）
備考欄